과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 국가에서 시행하는 **’본인부담상한제’**를 알고 계시나요? 1년 동안 지불한 병원비(본인부담금)가 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단에서 직접 현금으로 돌려주는 제도입니다. 신청하지 않으면 몰라서 못 받는 ‘잠자는 돈’이 될 수 있으니, 아래 가이드를 통해 꼭 확인해 보시기 바랍니다.
1. 본인부담상한제란 무엇인가요?
환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 **개인별 상한액(2026년 소득 수준에 따라 차등)**을 넘는 경우, 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 예기치 못한 중증 질환이나 장기 입원으로 인한 ‘재난적 의료비’로부터 가정을 보호하는 강력한 복지 장치입니다.
- 적용 항목: 병원비 중 ‘급여’ 항목에 해당하는 본인부담금
- 제외 항목: 비급여(도수치료, 영양제 등), 선별급여, 임플란트, 상급병실료 등은 합산에서 제외됩니다.
2. 2026년 소득별 상한액 기준 (예상)
상한액은 가입자의 소득 수준(건강보험료 분위)에 따라 1단계부터 10단계까지 나뉩니다. 소득이 낮을수록 돌려받는 기준점이 낮아져 더 많은 혜택을 보게 됩니다.
| 소득 수준 (분위) | 1단계 (하위 10%) | 2~3단계 | 4~5단계 | 6~7단계 | 8단계 | 9단계 | 10단계 (상위 10%) |
| 일반 (만원) | 약 87만원 | 약 108만원 | 약 164만원 | 약 305만원 | 약 406만원 | 약 508만원 | 약 638만원 |
| 요양병원 120일 초과 | 약 134만원 | 약 168만원 | 약 227만원 | 약 305만원 | 약 406만원 | 약 508만원 | 약 638만원 |
- 저소득층 혜택: 기초생활수급자나 차상위계층은 대부분 1단계에 해당하여, 연간 병원비가 87만 원만 넘어도 그 이상의 금액은 모두 돌려받을 수 있습니다.
3. 환급 방식 및 지급 시기
환급은 크게 두 가지 방식으로 진행됩니다.
- 사전급여: 같은 병원에서 발생한 본인부담금이 상한액 최고치(638만 원)를 넘을 경우, 환자는 상한액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다.
- 사후환급 (가장 중요): 여러 병원을 다녀서 합산 금액이 상한액을 넘었거나, 사전급여를 받지 못한 경우입니다. 공단에서 정산 후 매년 8월경부터 대상자에게 안내문을 발송하며, 본인이 신청해야 입금됩니다.
4. 환급금 조회 및 신청 방법 (실전)
안내문을 받기 전이라도 온라인이나 전화로 미리 확인할 수 있습니다.
- 방법 1: 온라인/모바일 (가장 빠름)
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 ‘The건강보험’ 앱 접속
- [민원여기요] → [조회] → [환급금 조회/신청] 메뉴 클릭
- 본인 인증 후 미지급 환급금이 있다면 즉시 신청
- 방법 2: 전화 문의
- **건강보험공단 고객센터(1577-1000)**로 전화하여 본인 확인 후 상담원에게 환급금 유무 확인
- 방법 3: 우편/팩스
- 공단에서 발송한 안내문을 받았다면, 동봉된 신청서에 계좌번호를 적어 가까운 공단 지사에 우편이나 팩스로 발송
⚠️ 복지나무 운영자의 전문 팁!
- 사후 환급금 신청은 필수: 공단에서 대상자에게 카카오톡이나 우편으로 안내를 보내지만, 이사 등으로 인해 연락을 못 받는 경우가 많습니다. 반드시 1년에 한 번은 ‘The건강보험’ 앱에서 조회해 보시는 습관을 가지세요.
- 실손보험(실비) 중복 주의: 보험사마다 다르지만, 본인부담상한제로 환급받은 금액은 실비보험 청구 시 보상 범위에서 제외되거나 나중에 보험사가 환수해가는 경우가 있으니 약관을 확인하셔야 합니다.
- 지급 기한: 환급금이 발생한 날로부터 3년 이내에 신청하지 않으면 소멸시급이 완성되어 권리가 없어지니 주의하세요.
